El examen físico en telemedicina: Impulsando la apropiación en nuestros sistemas
Dr Mauricio Bonilla Sanchez
Uno de los argumentos que comúnmente se esbozan para limitar el pleno desarrollo de la telemedicina y que puede ser uno de los factores que incidan en su incorporación en los distintos sistemas de salud, es la falta de capacidad para realizar un examen físico adecuado; en un antiguo post del Dr Alejandro Mauro (https://discourse.forosaluddigital.cl/t/el-examen-fisico-durante-la-consulta-telemedica-teleconsulta/1043) refería que a pesar de no contar con la percepción háptica (contacto y sensaciones) ni el olfato, si mantenemos el sentido de la vista y el auditivo, lo que permitiría junto con un paciente colaborador que siga ciertas instrucciones, realizar un examen físico adecuado.
Sin embargo existen varios planteamientos adicionales que son interesantes abordar antes de profundizar en las características del examen físico como tal.
Lo primero, tiene que ver con la contra argumentación formal respecto a las limitaciones para generar un diagnóstico utilizando la telemedicina, la pregunta correcta debería ser “si se puede realizar un examen físico suficiente para tomar una decisión apropiada”(1) pero en general nos centramos en establecer si el examen físico es tan completo como un examen presencial, efectivamente no lo es, por ello, reconocer las limitaciones es fundamental, sin embargo sí puede ser suficiente de acuerdo a la especialidad, al cuadro clínico del paciente o la necesidad del paciente, para tomar una correcta decisión junto con el paciente, de todas maneras, no sería recomendable, en casos donde deba comunicarse noticias que requieran contención emocional o física o donde se sospeche que el paciente puede autoinfligirse o causar daño a otros, y cuando el examen físico es imprescindible e ineludible para un diagnóstico.
Lo segundo, es hacer énfasis en el cambio del paradigma de la relación médico-paciente (2), pues se reconfingura el vínculo de confianza -pilar fundamental del acto médico- al no existir el contacto físico, piedra angular de esa construcción, puede darse paso a una reconfiguración a partir de la escucha activa, ampliando la anamnesis o aumentando la indagación, en este sentido, es posible establecer ciertos beneficios, que a veces podemos pasar por alto y resultan ser muy importantes de analizar:
- La distancia percibida por parte del paciente, puede reducir la sensación de autoridad facilitando que el paciente toque temas embarazosos, aumentando la sensación de confort (3)
- Dado el énfasis en la anamnesis la relación médico puede verse mejorada en la medida que aumenta la interacción.
- Existe suficiente evidencia para concluir que en el abordaje del paciente crónico la telemedicina permitiría potenciar “la autogestión del paciente en el cuidado, manejo y control de su propia enfermedad, el cumplimiento terapéutico, la detección y actuación precoz ante descompensaciones de sus patologías” (4)
Respecto al examen físico, existen algunas guías que pueden ser un buen referente para establecer la forma y manera, que sumado a la expertis clínica, puede disminuir la resistencia que algunos médicos todavía pueden tener frente al uso de la telemedicina, insisto, no pretendo decir que se reemplaza el examen físico pero sí establecer ciertos parámetros que permitan contribuir a aumentar el uso de la telemedicina, en el final de este artículo, en el anexo 1, comparto una guía para un examen físico virtual asistido por el paciente.
Otra variable a considerar es el uso de dispositivos o wearables en casa, como tensiómetros, pesas, que también contribuyen a aumentar la fiabilidad del examen físico, algunos recomiendan cámaras digitales de alta resolución para una captura de vídeo nítida, incluso cámaras integradas que permiten a los profesionales de la salud tomar imágenes médicas detalladas; muchos proveedores actualmente están ofreciendo soluciones integradas de telemedicina y dispositivos médicos, sin duda avanzaremos en generar mayor interoperabilidad, interconexión con wearables que hoy utilizan los pacientes y que tienen información fundamental como los smartwatches; considero que parte del proceso es sensibilizar y visibilizar las potencialidades que tenemos y como podemos gestionar los riesgos.
- http://www.telemedmag.com/telemedicine-physical-better-think/
- Mesa, Macarena, & Pérez H., Iván. (2020). El acto médico en la era de la telemedicina. Revista médica de Chile, 148(6), 852-857. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872020000600852
- https://www.nuffieldbioethics.org/wp-content/uploads/Miller-E-2010-Evidence-review-Telemedicine-and-the-Provider-Patient-Relationship-what-we-know-so-far.pdf
- García-Lozano. Efectividad de las intervenciones basadas en telemedicina sobre resultados en salud en pacientes con multimorbilidad en atención primaria: revisión sistemática. Atención Primaria. Volume 52, Issue 10, 2020,Pages 759-769, https://doi.org/10.1016/j.aprim.2019.08.004. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656719303518)
- https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(20)30597-0/fulltext
Anexo 1
10 pasos para un examen físico virtual asistido por el paciente, toma de: https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(20)30597-0/fulltext
Paso 1: signos vitales
Los pacientes deben utilizar un tensiómetro digital validado para medir la presión arterial (PA) en la parte superior del brazo y la frecuencia cardíaca,y una balanza electrónica para medir el peso corporal diario. Pedir a los pacientes (A) que se pesen en la mañana de la visita de telemedicina y (B) que tomen una PA basal precisa. Deben sentarse en silencio durante 5 minutos con el manguito ajustado apropiadamente al tamaño de su brazo sin mirar ninguna pantalla, hablar o escribir. Deben tomar la PA y la frecuencia cardíaca dos veces, ponerse de pie y luego, después de 1 minuto, tomar la PA y la frecuencia cardíaca de pie. La frecuencia cardíaca es importante para determinar si una disminución postural significativa de la PA se asocia con un aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca o no (¿hipotensión ortostática?). También son importantes los controles de temperatura y las lecturas del oxímetro de pulso
Paso 2: piel
Indicar a los pacientes que realicen una autoevaluación e identifiquen nuevos hematomas, erosiones, laceraciones, placas de psoriasis (mirarlos codos y las rodillas) o hinchazón. Preguntar Si hay zonas en las que se hayan rascado repetidamente (¿dermatitis?).
Pedir a los pacientes que se examinen la cara, el cuello, los brazos, incluidos los codos, el pecho, el abdomen y las piernas.
Pedir al paciente que muestre lo que ha encontrado. Si hay una persona de confianza con él, pedir que le muestre la espalda.
Paso 3: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta
Preguntar acerca de la audición para asegurarse de que el paciente escucha. ¿Está usando sus audífonos? Preguntar Si la visión o el sentido del olfato son aceptables o han cambiado, incluida la anosmia(¿COVID-19?).
Pedir que los pacientes cierren los ojos y busquen xantelasma.
Después de que abran los ojos, pedir que miren hacia arriba y ver si hay un arco corneal prominente
Cuando los pacientes miran hacia arriba, se puede ver si sus pupilas son simétricas y si están contraídas o dilatadas. Evaluar la esclerótica y la presencia de ictericia. También tener en cuenta cualquier ptosis.
Paso 4: cuello
Indicar a los pacientes que miren por encima del hombro derecho y luego miren por encima del hombro izquierdo. ¿Manifiestan algún dolor o limitación con el movimiento? Pedirle que trague y diga si siente algún dolor al tragar (¿bocio?)
Preguntar si nota una pulsación saliente en el cuello.
Mientras está sentado, pedir a los pacientes que giren la cabeza hacia la izquierda y observar las venas del cuello mientras están sentados; la luz natural puede facilitar la observación.
Hacer que los pacientes inhalen para observar si las venas del cuello colapsan (se hinchan constantemente con la inspiración ¿signo de Kussmaul?)
Buscar una onda «a» gigante (¿estenosis tricúspide?)o la presencia de una sensación de golpe rápido regular (¿un tipo específico de taquicardia?).
Paso 5: pulmones
Pedir a los pacientes que inhalen y exhalen profundamente con la boca abierta. Escuchar si tiene tos o sibilancias. Pedir que vuelvan a inhalar profundamente y contenga la respiración mientras cuenta hasta 10 y escuchar nuevamente.
Estar atento a la taquipnea y al uso de los músculos accesorios como signos de insuficiencia respiratoria.
Paso 6: corazón
Preguntar si el paciente o el cuidador pueden tomar el pulso a la muñeca. Hacer que cuenten los latidos que sienten. Preguntar si hay saltos o pausas o si el pulso es de naturaleza irregular (¿fibrilación auricular, aleteo auricular con bloqueo variable o ectopia auricular o ventricular?).
Si el manguito de presión arterial tiene el indicador de pulso visual, preguntar si notaron irregularidades en el ritmo.
Preguntar Si los pacientes pueden mostrar el resultado de un reloj o teléfono inteligente (con tecnología frecuencia cardiaca y electrocardiograma).
Paso 7: abdomen
Preguntar a los pacientes si su abdomen es blando, no doloroso y de tamaño normal. Si está sensible o distendido, y especialmente si la tos causa dolor, entonces puede ser necesario un examen físico presencial.
Preguntar si hay cicatrices abdominales y, de ser así, cuál es la causa.
Paso 8: extremidades
Preguntar si las manos o los pies de los pacientes están más fríos de lo habitual, o solo las yemas de los dedos de las manos y los pies. Si tiene frío distalmente, preguntar sobre la sensibilidad al frío y los cambios de color (¿fenómeno de Raynaud?).
Hacer que los pacientes miren la parte inferior de las piernas y los tobillos y que usen el pulgar para notar cualquier edema. Pedirles que coloquen las manos alrededor de las pantorrillas y digan si una pantorrilla está más hinchada que la otra.
Para aquellos con colesterol alto, pedir que toquen el tendón de Aquiles y vean si se siente abultado o más grande que el pulgar (¿xantoma del tendón en hipercolesterolemia familiar?)
Confirmar la impresión de hinchazón de la parte inferior de la pierna, especialmente si una pierna está más hinchada. Pedir que muestren la parte inferior de las piernas con luz natural. Indicar a los pacientes dónde hundir el pulgar en la piel para determinar la presencia de edema. Si tienen una cinta métrica, pueden medir las pantorrillas a una distancia fija desde el tobillo.
Paso 9: sistema nervioso
Pedir a los pacientes que extiendan los brazos con los codos rectos, que extiendan los dedos y levanten las manos como si estuviera lloviendo. Preguntar si han notado un temblor (o si tiemblan al usar utensilios para comer) o si un brazo está más débil que el otro. Si es así, preguntar si algún problema en el hombro les hace mantener un brazo más bajo que el otro cuando los extienden.
Pedirles que se levanten de una posición sentada con los brazos cruzados sobre el pecho para detectar debilidad proximal. Preguntar si se sienten mareados al levantarse. Pedir que caminen hacia la puerta y regresen. Preguntar si andan con firmeza y si a veces usan un bastón o un andador. Observar la desviación del pronador (¿debilidad unilateral?).
Observar la desviación del pronador (¿debilidad unilateral?). Observar a los pacientes levantarse de una silla con los brazos cruzados (¿debilidad muscular proximal, trastorno muscular subyacente, debilidad muscular asociada a las estatinas?)
Paso 10: determinantes sociales de la salud
Obtener información sobre los problemas relacionados con los cambios en la dieta, la actividad física, el sueño, el estrés y el apoyo social.
Preguntar si tienen inseguridades relacionadas con la comida, los medicamentos y los suministros, si tienen alojamiento y transporte adecuados y si se sienten seguros en casa. Indicios del video. Observar el entorno de los pacientes y las interacciones con sus cuidadores. Evaluar su estado de ánimo y expresiones faciales durante la visita.
Dr Mauricio Bonilla Sanchez
Twitter @BonillaSM
Equipo Prensa Portal Red Salud
